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Avantage d'un comparatif mutuelle

  • Aucun délai d'attente, aucun questionnaire de santé
  • Suppression des garanties superflues (orthodontie, maternité...)
  • Réductions pour les couples retraités
  • Formules renforcées sur les dépenses des plus de 50 ans
  • Tiers-payant national, assistance complète, protection juridique médicale

Comparateur mutuelle santé

Qu’est ce qu’une mutuelle santé ?

On parle souvent de "mutuelle" tout court pour qualifier des sociétés qui gèrent des remboursements complémentaires de soins médicaux, mais que veut dire précisément ce terme ?
Le Code des assurances français prévoit deux statuts légaux pour les sociétés couvrant des risques en échange d’une prime :
- La société anonyme (S.A.), qui est une société commerciale à but lucratif disposant d’un capital très élevé. Exemple : Axa, Generali.
- La société d’assurance mutuelle (S.A.M.), qui est une société civile sans but lucratif. Les S.A.M. doivent comporter 500 adhérents au minimum. Chaque assuré/adhérent est appelé sociétaire, (l’équivalent d’un actionnaire). Exemple : Groupama, MMA, M.A.C.I.F., M.A.A.F.
Mais tout cela ne concerne toujours pas les mutuelles qui remboursent les frais de santé.
Ces mutuelles relèvent du Code de la mutualité (et non du Code des assurances) et sont souvent dénommées « mutuelles 1945 ». De même ne relèvent pas du Code des assurances mais du Code de la sécurité sociale les institutions de prévoyance et de retraite qui pratiquent également des opérations d’assurance.
Le nouveau code de la mutualité est venu préciser en 2001 les définitions et limites du fonctionnement d’une mutuelle de santé :
Partie législative
Partie réglementaire
En pratique, il est bien difficile de s’y retrouver
En effet, il existe deux types de mutuelles :
- Les mutuelles d’assurance, dépendantes du code des assurances, qui peuvent très bien fournir des assurances complémentaires en santé.
- Les mutuelles de santé, dépendantes du code de la mutualité, et qui ne font que de la santé.
La mutualité française veille jalousement sur les concepts de "mutuelle santé" ou de "mutualisme".
Sur son site, elle précise : Les mutuelles sont des sociétés de personnes qui se financent essentiellement au moyen des cotisations de leurs membres. Elles peuvent émettre des titres participatifs.
Les sociétés d’assurance sont des sociétés de capitaux qui peuvent procéder par voie d’augmentation de capital ou d’appel public à l’épargne pour se financer.
Les mutuelles sont des organismes à but non lucratif qui n’ont pas pour vocation de réaliser des excédents et de les distribuer à leurs membres. Leur vocation est d’organiser pour et avec leurs adhérents les réponses aux besoins sociaux qu’ils expriment.
En tant que sociétés commerciales, les sociétés d’assurance ont pour vocation de réaliser des bénéfices et de les distribuer à leurs actionnaires.
La vocation des mutuelles est la prévoyance, la solidarité et l’entraide afin de contribuer au développement culturel, moral, intellectuel et physique des membres et à l’amélioration de leurs conditions de vie. L’activité des mutuelles se situe donc dans le domaine de la protection sociale exclusivement en ce qui concerne la personne humaine.
Les sociétés d’assurance assurent les biens, les responsabilités et les personnes.
Les mutuelles sont administrées par un conseil d’administration élu par les membres de l’assemblée générale réunissant les adhérents ou les délégués. Les fonctions d’administrateur sont gratuites.
Les sociétés d’assurance sont dirigées par des dirigeants rémunérés désignés par les actionnaires.
Les mutuelles mettent en œuvre la solidarité entre leurs membres. Elles ne procèdent pas à une sélection personnalisée des risques à l’adhésion et elles n’instituent pas des conditions tarifaires personnalisées. La mutualité développe une action d’intérêt général en favorisant l’accès aux soins de tous et l’amélioration de la protection de l’adhérent.
Les compagnies d’assurance gèrent le risque et personnalisent souvent le risque et les tarifs.
Les mutuelles régies par le Code de la Mutualité se différencient de façon importante des sociétés d’assurance régies par le code des assurances, au point de constituer un secteur bien identifié.
En résumé : une mutuelle santé se définit fondamentalement par une approche solidaire, non sélective, et non lucrative.
Pour autant, une mutuelle n’est pas forcément une panacée : elle n’est pas toujours moins chère à couverture égale et elle rembourse parfois moins bien les prothèses dentaires ou les dépassements d’honoraires (par rapport à des assurances complémentaires aux cotisations plus élevées).
En revanche, et contrairement à certaines assurances, une mutuelle ne vous rejettera jamais parce que vous lui coûtez trop cher. Lorsque l’on vieillit et prend sa retraite avec des moyens financiers limités, il faut bien réfléchir avant de quitter sa mutuelle professionnelle pour une assurance plus alléchante. Il arrive qu’on le regrette car les mutuelles refusent souvent de reprendre en charge après leur retraite leurs sociétaires démissionnaires.

Tarifs des médecins

La nouvelle convention médicale introduit une tarification complexe pour les actes des médecins.
Comment s’y retrouver au milieu des tarifs des différents actes médicaux ? La nouvelle convention introduit des variantes d’une grande complexité que cet article va tenter de vous faire comprendre.
En annexe sous cet article, vous trouverez les futurs tarifs des médecins. Mais en attendant la mise en place du système articulé autour du médecin traitant, voici la réalité actuelle.

La convention

99% des médecins sont conventionnés, c’est à dire qu’il ont signé un contrat appelé "convention", négocié par leurs syndicats, et qui les lie à l’assurance maladie.
En échange d’une solvabilisation de leur clientèle par le remboursement total ou partiel des frais de maladie, ils s’engagent à respecter les termes de cette convention.
Mais ce qui est complexe, c’est qu’il existe deux types (secteurs) de médecins conventionnés :

Le médecins en secteur 1

: largement majoritaires, qui appliquent des tarifs prédéfinis et négociés qui sont les tarifs conventionnels. Les honoraires de consultation sont remboursés à 65% par la sécurité sociale et les 35% restant sont pris en charge par une mutuelle complémentaire ou une assurance complémentaire de santé.

Les médecins en secteur 2

: moins nombreux et souvent spécialistes. Ils peuvent fixer librement leurs honoraires sans avoir à en justifier le montant. Ce montant peut être différent pour deux actes identiques chez deux patients différents. La seule limite est bien floue, c’est le respect du "tact et de la mesure" qui leur est imposé mais qui n’est l’objet d’aucun contrôle significatif.
En contrepartie de leur respect du tarif conventionnel, les médecins en secteur 1 voient une partie de leurs charges sociales prises en charge par l’assurance maladie.
L’accès au secteur 2 est actuellement réservé à certains médecins spécialistes et bénéficiant de titres hospitaliers.
Exemples :
Une consultation chez le généraliste est fixée à 20 euros par la convention médicale. Un généraliste en secteur 1 ne doit dépasser cette somme qu’en cas d’exigence particulière de son patient, par exemple pour un RV donné à une heure précise (plutôt que de patienter en salle d’attente). Le patient va payer 20 euros et l’assurance maladie en remboursera 12. Une mutuelle éventuelle complètera en remboursant les 8 euros manquant, moins 1 euro non remboursable (dispositif introduit par la réforme de la sécurité sociale et immédiatement appliqué).
Chez un généraliste en secteur 2, le montant va être plus élevé, parfois beaucoup plus : 50 euros par exemple.
La sécurité sociale ne rembourse toujours que 12 euros. Le patient est donc de 38 euros de sa poche, sauf si sa complémentaire santé prend en charge les gros dépassements d’honoraires.

Les spécialistes et les actes techniques


Outre une consultation plus élevée (23 euros au tarif conventionnel), les spécialistes facturent souvent en sus des actes techniques : électrocardiogramme, échographie, doppler etc. qui majorent d’autant le prix de la consultation. Pour arriver à comprendre le détail de leur facturation (sur la feuille de maladie), il faut connaître la CCAM : la classification commune des actes médicaux. Si vous voulez savoir pourquoi vous avez peu de chance d’y comprendre quelque chose, vous pouvez consulter ce lien
En pratique, il est impossible actuellement, en dehors d’une simple consultation, indiquée par la lettre "C" sur la feuille de maladie, de comprendre quoi que ce soit au système de facturation imposé aux médecins et aux professionnels de santé en général.

Pourquoi souscrire une mutuelle santé ?

Aujourd’hui, la Sécurité Sociale prend en charge une partie de vos soins. Cependant, elle n’est pas toujours suffisante et le reste à charge pour le patient reste souvent particulièrement élevé. Si le patient est consommateur de soins optique ou dentaire, les sommes restantes sont astronomiques. C’est la raison pour laquelle de nombreuses personnes tentent de retarder leurs soins au maximum, quitte à prendre des risques. En effet, un problème non soigné peut vite prendre des proportions immenses. Ainsi, il vaut mieux prévenir que guérir. Il est important d’être prudent en matière de santé.
Bien qu’elle ne soit pas obligatoire, posséder une mutuelle santé, c’est avoir l’assurance d’être soigné convenablement sans se soucier de l’aspect financier des soins prodigués. Elle permet la prise en charge totale ou partielle des prestations médicales non remboursées par l'Assurance Maladie. Même si vous avez généralement une santé de fer, vous n’êtes pas à l’abri d’un virus, d’un accident, d’une baisse de la vue ou encore, d’un problème dentaire. De plus, en vieillissant, vous n’aurez plus la même robustesse ni les mêmes besoins en santé. D’autre part, selon les formules, une mutuelle santé peut également protéger votre famille.

Quels remboursements propose-t-elle ?

Ces imprévus peuvent vous ruiner si vous ne disposez pas d’une mutuelle santé, il est donc indispensable d’en posséder une. Le but est de trouver la mutuelle santé qui rembourse vos besoins en soins médicaux mais également de compenser ceux qui sont peu ou pas remboursés par la sécurité sociale. Les taux de remboursement des complémentaires santé oscillent selon les formules mais également selon votre profil. Une famille, un couple de senior et un étudiant ne se verront pas proposer les mêmes contrats de mutuelle santé.

Mutuelle santé et complémentaire, quelle différence ?

En France, il existe deux régimes différents, il faut savoir faire la distinction. Tout d’abord, le régime obligatoire couvert par la Sécurité sociale, qui prend en charge jusqu’à 70% des frais. La somme restant peut être prise en charge à condition d’être assuré auprès d’une complémentaire santé. Les mutuelles et les complémentaires santé sont des organismes différents mais qui ont pourtant un objectif commun : aider l’assuré à rembourser tout ou partie des frais médicaux qui ne sont pas pris en charge par la Sécurité Sociale. Cependant, la différence entre ces deux organismes réside dans leur organisation et leur mode de financement. En effet, par définition, une mutuelle fonctionne sur le principe de la solidarité. Ainsi, l’argent non déboursé est redistribué auprès des adhérents.
La mutuelle est donc bien "à but non lucratif". Elle a également à cœur d’informer les assurés de ces actions. Pour tout comprendre, il existe d’ailleurs un Code de la Mutualité auquel les mutuelles doivent se soumettre. A l’inverse, une complémentaire santé, aussi appelée assurance santé, peut être résumé par le fait qu’elle ne soit qu’un produit proposé par une compagnie d’assurance. Comme tout entreprise, le but premier est de récolter des bénéfices. Les complémentaires santé répondent au Code des Assurances.

Le principe du tiers payant

Le tiers payant est un concept très intéressant qui est proposé par les complémentaires santé ou mutuelle. Il est important de connaitre le principe afin d’en profiter pleinement. Le tiers payant vous permet de ne débourser aucune somme lors du règlement de vos frais médicaux. En effet, la somme non prise en charge est déjà réglée par votre organisme d’assurance. Cela fonctionne très bien surtout dans les laboratoires d’analyses médicales, chez les auxiliaires médicaux (infirmiers) ou radiologue, à l’hôpital ou encore à la pharmacie.
Pour en profiter, il faut d’abord vérifier que votre mutuelle ou complémentaire santé propose ce service. Il faut également que le professionnel de santé accepte cette formule de paiement, mais cela est très courant. Vous devez présenter aux professionnels de santé la carte d’adhérent ou la carte de tiers payant afin de prouver que vous y avez droit. En revanche, si vous êtes soumis à des frais médicaux non couverts par la Sécurité sociale, le principe du tiers payant ne s’applique pas. Soyez donc attentif. La somme devra être avancée. Ils seront ensuite remboursés sous présentation d’une facture.

Comment bien définir ses besoins de complémentaire santé ?

Vous l’avez compris, il est important de se protéger. L’essentiel reste donc d’avoir un contrat adapté à ses besoins. Mais pour éviter de se retrouver à payer plus cher pour des garanties qui ne sont pas forcément utiles, ou à l’inverse de s’apercevoir que l’on n’est pas couvert pour une dépense de soins importante, il est capital d’identifier ses besoins avec une attention particulière. Cela vous permettra d’être sûr de choisir le bon contrat. Il est donc nécessaire de déterminer les postes de dépenses en santé (actuels et futurs), mais il faut également penser à ceux de vos ayant-droits, c’est-à-dire le conjoint ou les enfants. Une personne sans problème de santé particulier ne pourra pas souscrire au même contrat qu’une personne qui couvre un peu ses jeunes enfants par exemple, surtout si celui-ci a besoin de soins dentaires ou optiques ou d’un suivi particulier.
Cela revient donc à se poser quelques questions simples. Quels sont mes problèmes de santé les plus courants ? Vais-je souvent chez le médecin ou dois-je me rendre régulièrement chez un spécialiste ? Y a-t-il des chances pour que moi-même ou l’un de mes ayants-droits ait besoin d’une correction optique dans les années qui viennent ? Mes enfants devront-ils porter des appareils dentaires ? Une fois que vous aurez répondu à toutes ces questions, vous serez prêt à choisir une mutuelle.

Quelle mutuelle choisir ?

Le meilleur procédé pour trouver la mutuelle répondant au mieux à vos besoins est de demander des devis en mutuelle santé. Afin qu’elle s’adapte à vos besoins médicaux, il suffit de répondre au questionnaire ci-dessus. En effet, il est inutile de souscrire un contrat élaboré, et donc coûteux, alors que, par exemple, vous êtes en bonne santé. Un contrat de base peut parfois amplement suffire pour vous mais être insuffisant pour un senior par exemple. Mettez en compétition différentes mutuelles santé, un large choix de formules efficaces et différentes garanties vous sont proposés, toujours au meilleur prix. Ces devis sont évidemment gratuits et sans engagement.

Médicaments prescrits sous leur nom générique (DCI)

La Dénomination Commune Internationale ou DCI tend à remplacer les noms de marque sur les ordonnances.
L’introduction des génériques a changé l’aspect des ordonnances. Auparavant, les médecins prescrivaient des noms de marque : Clamoxyl, Zyrtec... Maintenant, ils sont de plus en plus nombreux à écrire Amoxicilline, Cetirizine, c’est à dire la même chose, mais en indiquant la composition au lieu de la marque.
Aux débuts de la médecine et de la pharmacie, les médecins prescrivaient des "recettes", savants mélanges de plantes le plus souvent, que le pharmacien préparait dans son officine.
Puis certains remèdes sont devenus célèbres et ont porté le nom de leur fabricant/créateur : l’industrie pharmaceutique, comme son nom l’indique, est née dans les pharmacie.
Après le contrecoup de l’abbé Perdrigeon, la pastille Valda ou le Cachou Lajaunie sont apparus les noms dit "de fantaisie" qui sont ceux sous lesquels nous connaissons habituellement les médicaments : Doliprane, Aspégic, Primpéran etc. Rares sont les médicaments (comme l’aspirine) qui ont étét commercialisés sous le nom de leur composant principal.
Lorsque les génériques [1] sont apparus, ils ont continué à porter des noms de fantaisie : Voldal pour une copie du Voltarène, Amodex pour une copie du Clamoxyl.
Mais ces changements de nom posent vraiment un problème, notamment pour les personnes âgées : en effet, le pharmacien est censé substituer au médicament prescrit un générique moins cher. Mais le nom qui sera sur la boîte de médicament ne sera pas celui qui figurait initialement sur l’ordonnance, même si le nom du générique y est rajouté par le pharmacien.
Tous les génériques récents ou presque portent le nom de leur(s) DCI(s) [2] : par exemple "Amoxicilline Biogaran 500" pour un générique de Clamoxyl contenant 500 mg d’amoxicilline.
C’est pourquoi de nombreux médecins et notamment la revue Prescrire militent pour que les médecins prescrivent de nouveau en mentionnant la composition appelée DCI
La prescription en DCI a de nombreux avantages :
- Même nom sur l’ordonnance et sur la boîte vendue par le pharmacien ;
- Ordonnance internationale lisible facilement dans tous les pays.
- Prise d’indépendance du médecin vis-à-vis du marketing pharmaceutique.

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